AMINCISSEMENT PERSONNALISE
  vous etes a : votre regime>Votre questionnaire  
 
 
 
 
 
Avant toute chose, sachez que ce dossier diététique resteras confidentiel, nous sommes tenus au secret professionnel.
  
 
Si vous souhaitez faire votre
bilan alimentaire à partir duquel nous établirons votre régime personnalisé, il vous
faut payer une consultation.

Le prix de la consultation est de 450 F : il comprend votre régime personnalisé
d'après les informations contenues dans le questionnaire et un suivi personnalisé. Vous pouvez payez par carte bleu ou par cheque.

  
 
Ce questionnaire nous permettra de personnaliser au mieux, un régime adapté a vos besoins.Il est considerer comme une consultation, puisque c'est a partir de l'envoie de ce questionnaire qu'un dossier personnel est constituer. Cette consultation prends effet dés le traitement du dossier par notre diététicienne D.E.
 
     
 

Remplissez le le plus précisement possible, en évitant d'omettre des informations qui pourraient s'averer utile pour la suite, cela nous permettra aussi de vous assurez un vrais suivi diététique.

  
     
 
Nous sommes a votre dispositions, de 10 h à 18 h. Nous vous rappelerons par téléphone, selon vos disponibilités, 48 h aprés reception de votre formulaire.
  
 
Nom
Prenom
Adresse
Telephone
Je suis disponible de : à :
le :
E.mail
   
Date de naissance
Taille
Poids constaté
Poids souhaité
   
Profession
Horaires
Sports fréquence :
   
Etat de santé  
Problemes
Precisez
Antécédents familiaux
Traitements en cours
Medecin traitant
   
Etat général  
Tension
 oui non
Cellulite
 oui non
Problemes circulatoires
 oui non
Rétention d'eau
 oui non
Tétanie - Spasmophilie
 oui non
Sommeil
 oui non
Allergie
 oui non
   
Antécédents familiaux
   
Analyse de sang  
Glycémie

1er bilan du :

2eme bilan du :

Triglycéridémie

1er bilan du :

2eme bilan du :

Cholestérolémie

1er bilan du :

2eme bilan du :

   
Comportements alimentaires  
  Qu'avez vous mangez ces dernieres 24 heures ?
 
Aliments
Quantité
Petit déjeuner
Collation
Dejeuner
Collation2
Diner
Soirée
Nuit
A votre avis, est ce représentatif ? oui non
Si non, quelles sont les différences :
Le week end, mangez vous differement ? oui non
   
Boissons indiquez la quantité consommée par jour
eau
thé
café
tisane
jus de fruits
soda
lait
alcool
   
Mangez vous :
Entre les repas, avez vous : faim :
  envie de manger :
Heures
   

Voila, le formulaire est complet.

Merci d'avoir pris un moment pour le remplir.

 Cliquez sur envoie, pour nous le faire parvenir, ou sur retablir, si vous vous etes tromper ou si vous ne voulez pas nous l'envoyez.
 
 
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